Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь в детском возрасте встречается довольно редко, что объясняется, по-видимому, особенностями состава желчи у детей, меньшим содержанием в ней холестерина, солей, желчных кислот и преобладанием таурохолевой кислоты над гликохолевой.
Камнеобразование обычно является последствием дискинетического и воспалительного процессов в желчном пузыре, поэтому его следует рассматривать не как самостоятельную форму, а лишь как осложнение.
В анамнезе больных детей можно найти указания на наличие в семье болезней обмена веществ. По-видимому, наследственные факторы выражаются более высоким содержанием холестерина в крови, нарушенными процессами обмена веществ, аномалиями конституции, нервно-артритическим, эксудативно-катаральным диатезом. Оказывают влияние на процесс образования камней малоподвижный образ жизни, состав и количество пищи (обильная жирная, мясная пища, богатая холестерином), дискинетические расстройства, затрудняющие отток желчи, застой ее в связи с различными пороками развития желчных путей.
В детском возрасте причиной желчнокаменной болезни является хроническая гемолитическая анемия (Фанкони).
Желчнокаменная болезнь может длительное время протекать бессимптомно и только случайно во время операций, проводимых по другому поводу, выявляется набитый камнями желчный пузырь.
Желчнокаменная болезнь может сопровождаться неясной симптоматикой, напоминающей холецистопатию, т. е. наблюдаются небольшая болезненность в правом подреберье, тошнота, тяжесть в эпигастральной области, вздутие живота после еды, недомогание, неустойчивый стул. Отсутствие типичных приступов печеночной колики довольно характерно для детей с желчнокаменной болезнью.
При типичном приступе желчнокаменной болезни диагноз не вызывает затруднений. В этих случаях среди полного здоровья появляется острая интенсивная боль в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, в правую половину шеи! Боль усиливается от давления, движений и распространяется на всю область живота и продолжается до 1—2 суток. Маленькие дети не дают точной локализации болей. Приступ болей сопровождается тошнотой, рвотой, наблюдается метеоризм, запоры, учащенное дыхание, чаще брадикардии (вагусный рефлекс), иногда аритмия.
При обследовании больного в момент приступа или вскоре после него наблюдается напряжение брюшной стенки, больше в области правого подреберья, особенно чувствительна область желчного пузыря. Последний не во всех случаях удается прощупать из-за анатомо-физиологических особенностей положения желчного пузыря у детей.
Во время приступа наблюдается подъем температуры, иногда высокий, сопровождающийся ознобом. В крови отмечается лейкоцитоз и ускоренная РОЭ, в моче следы белка, уробилин и сахар.
Если же камень закупоривает пузырный проток, то боли могут продолжаться длительное время и носят упорный и резкий характер. При дуоденальном зондировании у этих больных не удается получить желчь (порцию В), при холецнетографии не выявляется тень пузыря, так как билитраст не может проникнуть в желчный пузырь. Если камень, пройдя пузырный проток, закупоривает общий желчный проток, то возникает механическая желтуха с характерной клинической картиной. Наблюдается урежение пульса, зуд кожи, мелкие подкожные кровоизлияния. В моче появляются желчные пигменты и кислоты, уробилина нет. Кал становится ахоличным, зловонным, содержащим много жира. При дуоденальном зондировании получается неокрашенный сок двенадцатиперстной кишки.
Нужно, однако, помнить, что в некоторых случаях наблюдается неполная закупорка общего желчного протока из-за неровностей поверхности камня, либо из-за его подвижности. В таких случаях клиническая картина механической желтухи выражена слабо, временами появляется окрашенный стул и дуоденальный сок. Закупорка камнем протока способствует застою желчи и размножению флоры, которая вызывает развитие холангита.
Распознавание скрытых форм желчнокаменной болезни может облегчиться применением дуоденального зондирования и холецистографии, во время которых иногда удается обнаружить в желчи камешки или песок, или большое количество кристаллов холестерина, а на холецистограммах — дефекты наполнения, соответствующие камням. Для диагностики скрытой формы желчнокаменной болезни следует прибегнуть к определению холестерина в крови, содержание которого иногда оказывается увеличенным.
Прогноз желчнокаменной болезни зависит от присоединившихся осложнений: холангита, абсцесса печени. При обычном течении болезни прогноз у детей относительно благоприятный, возможно отхождение камней и их растворение, но при условии, что будут устранены причины, вызывающие камнеобразование.
Для лечения используются все режимные моменты, способствующие лучшему оттоку желчи, физические упражнения, подвижный образ жизни, частые приемы легкоусвояемой пищи, в основе которой лежат углеводы, растительные и молочные белки. Целесообразно назначать мясо и рыбу (в вареном виде), так как белковая пища значительно увеличивает выделение печенью желчных кислот, которые, с одной стороны, попадая из кишечника в печень, стимулируют желчеобразование и желчеотделение, с другой — способствуют удержанию холестерина в растворе.
Употребление жидкости должно быть достаточным. Во время приступа необходим постельный режим и легкая диета: протертые супы, каши, пюре из овощей, кисели.
С лечебной целью применяется дуоденальное зондирование. Значительное облегчение приносят различные тепловые процедуры (грелки, припарки, диатермия, парафинотерапия, в курортной обстановке — грязелечение).
Употребление минеральных вод (Ессентуки, Боржоми, Карловы Вары и т. д.).
Из болеутоляющих средств применяют морфин, пантопон вместе с атропином, промедол, желчегонные средства — гипофизин, дехолин, хологон и др.
При холангите показано употребление антибиотиков (пенициллина, стрептомицина, левомицетина и др.), а также дезинфицирующих (уротропина, цилотропина).
