Плеврит у детей
Плеврит у детей может быть сухим (фибринозным) и экссудативный и в большинстве случаев является осложнением воспалительного процесса в легком. Серозные плевриты бывают при туберкулезе, ревматизме. У детей чаще встречается гнойный плеврит, который особенно характерен для пневмоний стафилококковой этиологии, а также при прорыве абсцесса легкого в плевральную полость (пиопневмоторакс). Пиоторакс может быть плащевидным при небольшом количестве экссудата, равномерно окутывающего легкое, или тотальным при большом количестве гноя.
Накопление гноя в плевральной полости, особенно в сочетании с воздухом, приводит к резкому ухудшению общего состояния ребенка: усиливается одышка, цианоз, температура. Сдавление легкого и смещение органов средостения вызывает тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятельности. На стороне поражения перкуторно (в зависимости от преобладания воздуха или жидкости) определяется коробочный звук или резкое укорочение звука. Аускультативно дыхание ослаблено или не выслушивается. При диагностике решающее значение имеют результаты рентгенологического исследования и пункции плевральной полости.
Лечение. Наряду с комплексной терапией основного заболевания (пневмонии) при плеврите решающее значение имеют хирургические методы лечения: повторные пункции плевральной полости при отграниченных формах и плащевидном пиотораксе, а также введение в плевральную полость резинового дренажа с последующей активной аспирацией при пиопневмотораксе и тотальном пиотораксе (см. Аспирационное дренирование). В последнее время в специализированных торакальных отделениях при стафилококковых поражениях плевры, особенно уноворожденных и детей грудного возраста, все чаще прибегают к ранним радикальным операциям.
Плевриты у детей чаще всего возникают как осложнение пневмонии. Их этиология может быть инфекционной или инфекционно-аллергической. Среди возбудителей П. у детей раннего возраста чаще всего встречается стафилококковая, реже пневмо- и стрептококковая инфекция, у детей дошкольного и школьного возраста — туберкулезная, ревматическая или вирусная инфекция. В возникновении П. у детей старшего возраста большое значение имеет аллергическое состояние организма.
Тяжесть течения гнойного П. зависит не только от характера возбудителя, его вирулентности, но и от возраста ребенка, его реактивности и перенесенных ранее заболеваний. У детей первого года жизни П. чаще протекает одновременно с пневмонией, после года нарастает количество постпневмонических П.
Характер экссудата при П. может быть различным в зависимости от вида возбудителя и стадии процесса. У детей первого года жизни серозный или фибринозный выпот чаще осложняется нагноением. Гнойный плеврит чаще бывает односторонним; серозные П. могут быть двусторонними.
Клиника плеврита определяется как характером возбудителя, так и исходным состоянием макроорганизма и стадией заболевания. Ведущими симптомами являются нарушение общего состояния, повышение температуры, появление или нарастание одышки. Симптоматика П. может быть очень разнообразной, и распознавание заболевания представляет иногда большие трудности. Клиника гнойного П. характеризуется общим тяжелым состоянием, выраженной одышкой, большими колебаниями температуры или же постоянно высокой температурой; только у ослабленных детей первого года жизни температурная реакция может быть маловыраженной.
Чем моложе ребенок, тем менее выражены физические данные, характерные для П. Притупление перкуторного звука не столь значительно даже при массивном выпоте; не всегда удается выявить линию Эллиса — Дамуазо — Соколова и треугольник Грокко — Раухфуса. При аускультации грудных детей при небольшом выпоте в полости плевры может выслушиваться бронхиальное дыхание вместо ослабленного. Шум трения плевры как в начальной стадии П., так и при обратном развитии воспалительного процесса и организации выпота может выслушиваться только кратковременно. Физические данные нередко меняются в течении П. в связи с присоединением пневмоторакса (см.), который особенно часто возникает при стафилококковых плевропневмониях.
Вследствие рыхлого соединения париетальной плевры с грудной фасцией, слабого развития клетчатки средостения и слабой фиксации плевры у детей самого раннего возраста при плеврите легче происходит смещение сердца, больших сосудов и органов средостения в здоровую сторону, что вызывает нарушение функции дыхания и кровообращения, угрожающее жизни ребенка. При этом на больной стороне границы сердца перкуторно не определяются, так как они сливаются с тупостью, определяемой над пораженным легким.
Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются значительное приглушение тонов и смещение границ сердца. В связи с общей интоксикацией и нарушением гемодинамики в легких (правожелудочковой недостаточностью) увеличивается печень, а нередко и селезенка. При исследовании крови отмечаются лейкоцитоз, особенно выраженный при стафилококковом П., нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная РОЭ.
Диагностике плеврита помогает рентгенологическое исследование грудной клетки. В начальной стадии небольшой выпот в плевре трудно определяется как физическими методами, так и рентгенологически.
По мере освобождения плевральной полости от гноя при высоком содержании фибрина в экссудате могут образовываться сращения листков плевры и спайки, может развиться многокамерный пневмо- или пиопневмоторакс; рассасывание воздуха и гноя происходит медленно, и выздоровление затягивается.
Лечение гнойного плеврита должно быть комплексным — необходимо назначение массивной антибиотикотерапии и удаление гноя из полости плевры путем аспирации или хирургического вмешательства (торакоцентез, торакотомия, по показаниям дренирование плевральной полости — см. выше Гнойный плеврит). Применяется также стимулирующая терапия — гемотрансфузия, гамма-глобулин, витамины, при П. стафилококковой этиологии — анатоксин (см. Стафилококковая инфекция). При назначении антибиотиков принимаются во внимание вид возбудителя, выделенного из плеврального экссудата, и его чувствительность к тому или иному антибиотику. При стафилококковых П. лечение пенициллином не дает достаточного эффекта ввиду способности микроба выделять пенициллиназу, поэтому следует назначать полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин) либо другие антибиотики (эритромицин, олеандомицин, олететрин, неомицин). Антибиотики применяют не только внутрь или внутримышечно, но обязательно внутриплеврально при пункции, а при тяжелых формах заболевания и внутривенно.
Серозные плевриты, наблюдаемые обычно у детей старше 2—3 лет, имеют чаще всего инфекционно-аллергический генез. Они могут развиваться при туберкулезе, ревматизме и других коллагеновых заболеваниях, являясь одним из проявлений полисерозита. При современных методах лечения туберкулеза и ревматизма эти виды П. в данное время наблюдаются гораздо реже. Диагноз их обычно можно поставить и без пробной пункции. В лечении П. главное значение имеет борьба с основным заболеванием. Применяют десенсибилизирующие и антибактериальные средства.
